Гастроэктазия (расширение желудка) / заворот кишок

[yelaya]

К сожалению, в последнее время все чаще и чаще достаточно молодые комондоры погибают от различных заболеваний (как наследственных, так и приобретенных). Зачастую хозяева не понимают, что происходит с собакой, поэтому помощь оказывается поздно, когда собаку спасти уже невозможно.

Также чаще комондоры стали страдать тяжелыми хроническими заболеваниями, например, дисплазией тазобедренных суставов.

Я решила начать ветеринарный раздел на форуме, чтобы мы вместе смогли разобраться в заболеваниях комондоров и их профилактике.

Начну я с гастроэктазии (расширение желудка) / заворота кишок .

[yelaya]

За последние пару лет от заворота погибло много комондоров. В основном это были молодые собаки, что грустно вдвойне.

Гастроэктазия (расширение желудка) / заворот кишок- реактивное заболевание, которое оставляет считанные часы (обычно до 6 часов после появления первых признаков), чтобы начать лечение (операцию). Смертность от заворота крайне высока, так как тяжело поймать начало заболевания. Да и не всегда хирург находится в шаговой доступности, чтобы оказать собаке помощь.

Ветеринарные врачи предполагают генетическую предрасположенность к завороту, хотя окончательно этот факт не доказан. Однако, если в предках вашего комондора встречались случаи заворота желудка/кишок, следует внимательнее относится к профилактики заворота непосредственно у вашей собаки.

Ниже я приведу несколько статей, посвященных гастроэктазии.

Изменено 23 октября 2009 пользователем yelaya

[yelaya]

Это всегда случается неожиданно и, казалось бы, без явных причин - еще вчера веселый и здоровый пудель радостно играл, резвился и «летал на ушах» а с утра сник и к вечеру уже кричит от какой-то боли, днем позже - операционный стол и неутешительный диагноз врача: «Заворот желудка, мы сделали все, но выдержит ли сердце?...»

Заворот желудка:

Torsio ventriculi - перекручивание желудка вокруг кардиа справа налево и сзади наперед. Наблюдается у собак. Возникает при резком движении животного, расслаблении или разрыве желудочных связок (при повторном переполнении желудка). Болезнь развивается быстро; наблюдают учащение пульса, затрудненное дыхание (иногда признаки удушья), синюшность слизистых оболочек, болезненность в области желудка, прогрессирующее вздутие живота. Зонд задерживается у входа в желудок. Рвота и дефекация отсутствуют. Диагноз устанавливают по симптомам. Лечение оперативное.

Признаки болезни:

Животное беспокойно, принимает позы, характерные для мочеиспускания, но моча выделяется небольшими порциями, а иногда каплями. Прощупыванием через брюшную стенку обнаруживают переполненный мочевой пузырь или слабонаполненный при свободном беспрерывном выделении мочи. При катетеризации моча вначале выделяется сильной струей, а затем вытекает медленно. При парезе мочевого пузыря моча выделяется через короткие промежутки времени небольшими порциями. Первая помощь. Немедленно обратиться к ветеринарному врачу.

Острое расширение желудка:

Dilatatio ventriculi acuta....Различают первичное и вторичное ОРЖ. Первичное ОРЖ возникает в результате быстрого, обильного и жадного поедания кормов, особенно подвергающихся брожению или испорченных; у лошадей часто - при поении после поедания зерновых или других разбухающих и быстро сбраживающихся кормов. Вследствие спазма пилоруса содержимое желудка не попадает в кишечник - набухает, бродит - газы расширяют желудок. Вторичное ОРЖ может произойти при механической непроходимости тонких, реже толстых, кишок. Течение острое (14-20час). ...Приступы колик, иногда рвота, отрыжка. Учащенное дыхание, синюшность слизистых оболочек, слабый и частый пульс. ...Нередки осложнения: разрыв желудка или диафрагмы, асфиксия, интоксикация, сердечная недостаточность. Лечение - зондирование желудка для удаления газов. Вторичное ОРЖ может повторяться.

Хроническое расширение желудка:

Dilatatio ventriculi chronica - стойкое увеличение объема желудка с нарушениями его функций. Возникает, напр. у лошадей, при чередовании голодания с обильным разовым кормлением. ...Отмечают беспокойство животного после кормления, понижение и извращение аппетита, отрыжку, рвоту, истощение, постоянную одышку, желтушность слизистых оболочек, увеличение объема живота. Перистальтика кишечника ослаблена. Запоры чередуются с поносами. Кал зловонный, содержит плохо переваренный корм. ...Течение ХРЖ длительное. Возможен разрыв стенки желудка. ...Лечение - зондирование и промывание желудка; исключение из рациона грубых и объемистых кормов; обезболивающие средства, внутрь - антибродильные вещества.

Как устроен желудок собаки:

Желудок собаки - однокамерный искривленный мешок, расположенный так, что его широкая часть направлена кпереди. По направлению назад он сужается. Вход пищевода в желудок называется kardia а выход из желудка в кишечник - pylorus (привратник). Между кардией и пилорусом вогнутая поверхность «малой кривизны», нижняя выпуклая часть образует «большую кривизну». При входе пищевода в желудок находится кольцеобразная мускулистая складка, здесь пищевод сужается и для проталкивания пищи требуется усилие при котором она уплотняется, «съеденный» с нею воздух выдавливается и не может проникнуть в желудок. Сам же вход кардии довольно широкий, воронкообразный, поэтому собака так легко срыгивает пищу, выход из желудка значительно уже. И kardia и pilorus снабжены запирающей мускулатурой.

Полость желудка выстлана довольно толстой слизистой оболочкой, в которой находится бесчисленное множество пепсинных желез, вырабатывающих желудочный сок. Этот сок растворяет некоторые компоненты пищи и подготавливает их к дальнейшему расщеплению и всасыванию в кишечнике. В здоровом желудке собаки пища обрабатывается очень быстро и быстро удаляется из него - при обследовании желудка с нормально работающим пилорусом наблюдают удаление контрастного вещества уже через 10 минут и примерно через 2 часа желудок должен опорожниться.

Пустой желудок размещается по большей части в левом подреберье. Как у всех хищников, желудок собаки способен очень сильно растягиваться, и если наполнен, может достигать нижней стенки живота. Его передняя поверхность прилегает к печени и диафрагме, задняя - к петлям кишечника. В правильном положении желудок удерживается желудочными связками, которые у многих пород собак оказываются довольно слабыми. Кроме того, у собак отсутствует желудочно-ободочная связка.

По всей вероятности, способность желудка собаки сильно растягиваться играет особую роль в патологическом изменении его положения. Суперэластичный желудок одомашненная собака унаследовала от диких предков. Голодные, с пустым сжавшимся желудком, они могли довольно долго и безуспешно преследовать добычу, но уж когда ее настигали, старались урвать куски побольше и напихивали в себя «до упора» чтоб только ноги держали и хватило сил отползти в укромный уголок где можно срыгнуть все заглотанное в спешке а затем спокойно и с выбором насладиться трапезой.

Лишние или менее вкусные куски обычно закапывались «на потом», но доставались другим животным. Так получилось, что нормальное для дикой собаки устройство желудка (растяжимость стенок, не слишком жесткое крепление связками), стало у домашней собаки фактором, предрасполагающим к завороту и расширению желудка.

Что происходит в желудке при завороте

Иногда опорожнение желудка замедляется, например, в результате плохого сокращения его растянутых со щенячества стенок или из-за спазма пилоруса, причиной которого может быть болевой шок, испуг или нервный стресс, слишком холодная или горячая пища. В этом случае, непереваренная пища задерживается в желудке а попавшие вместе с ней микроорганизмы (кокки, молочнокислые бактерии, клостридии...) и кислоты желудочного сока вызывают выделение большого объема газов. Когда газы не находят выхода, желудок очень быстро раздувается. Это и приводит, чаще всего, к его повороту или даже перекручиванию, что окончательно закрывает возможность отойти газам.

Заворот - расширение:

Чаще всего это случается, когда желудок наполнен, даже переполнен пищей. Если стенки его растянуты и дряблые, если связки, которые должны его поддерживать, тоже слабые, то при резком движении или внезапном торможении на бегу, а то и просто при переворачивании на спину расслабленной во сне собаки, желудок может сместиться и завернуться. Если произойдет перекручивание, содержимое желудка не сможет пройти в кишечник и выделяющиеся газы раздуют желудок до неимоверных размеров.

В обоих случаях, растяжение желудка само по себе обычно не смертельно, но в любой очередности событий при завороте могут быть пережаты сосуды и прекратится кровоснабжение сердца и других внутренних органов, что при отсутствии своевременной помощи может привести к смертельному исходу. Иногда все происходит так быстро, и с таким явным нарушением сердечной деятельности, что больше похоже на инфаркт.

Симптомы:

Клинические признаки многообразны и не всегда сразу заметны, поэтому не каждый, даже довольно внимательный и опытный собаковод заподозрит заворот желудка ранее, чем через 9-12 часов, что значительно снижает вероятность спасения собаки. Как правило, симптомы характерны и для других нарушений - у собаки поверхностное дыхание, она беспокойна, то ложится, то встает, безуспешно пытается срыгнуть содержимое желудка, слюнотечение обильное. Постепенно состояние собаки все ухудшается, она ослабевает и может даже впасть в шок.

Десны становятся белыми, даже серыми. Кровообращение в пережатых сосудах нарушается, и минутный объем сердца уменьшается до трети от нормального, в то же время кровь переполняет селезенку. Увеличенная селезенка выпирает с левой стороны тела, ее можно прощупать. Вообще, необычное расширение формы грудной клетки в области последних ребер может быть одним из явных признаков наступления критической стадии. Живот сразу за ребрами тоже явно увеличен. Стенка живота становится болезненной при прощупывании. Но, конечно, не всегда желудок раздувается до такой степени и не специалисту довольно трудно бывает обнаружить признаки расширения желудка и его заворота у собаки.

ПРИ ЧАСТЫХ ПОЗЫВАХ НА СРЫГИВАНИЕ, НЕЖЕЛАНИИ ЕСТЬ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК, ВЛАДЕЛЕЦ СОБАКИ ДОЛЖЕН ПРЕДПОЛОЖИТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАВОРОТА ЖЕЛУДКА, ОСОБЕННО ЕСЛИ СОБАКА ЕЛА ПЕРЕД ПРОГУЛКОЙ, ЖАДНО ПИЛА ВОДУ ВО ВРЕМЯ НЕЕ ИЛИ ИСПЫТАЛА СТРЕСС!!! ТАКАЯ СОБАКА ДОЛЖНА БЫТЬ НЕМЕДЛЕННО ДОСТАВЛЕНА В ВЕТЕРИНАРНУЮ КЛИНИКУ, ГДЕ ЕСТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ РЕНТГЕНОВСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. ТОЛЬКО ТАК МОЖЕТ БЫТЬ ПОСТАВЛЕН ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ И СПАСЕНА ЕЕ ЖИЗНЬ.

Диагностика и лечение:

Диагноз основывается на клинических признаках и должен быть подтвержден рентгеновским обследованием. Интенсивная терапия заключается в снижении давления в желудке, чтобы уменьшить его растяжение. Если желудок не перекручен, через пищевод вводят зонд для выхода газов. Если желудок уже перекручен, сквозь кожу собаки сбоку вставляют специальную полую иглу, прокалывают ею стенку желудка и через нее выпускают газы. Как можно скорее хирург должен постараться вернуть желудок на место, удалить омертвевшие участки и закрепить его так, чтобы он не мог перевернуться снова. Отвод газов из желудка при помощи зонда или иглы без последующей хирургической корректировки его положения приводит к рецидивам в 90% случаев.

Так что вмешательство хирурга - обязательно. Если помощь запоздает, хирург может и не спасти, потому что застой крови в селезенке и нарушение кровоснабжения других внутренних органов приводит к их постепенному омертвлению. Это наиболее частая причина смерти собак после, казалось бы, удачно проведенной операции.

Возможные "Причины и Факторы" риска

Раз речь идет о завороте желудка, то первое, что обычно приходит в голову безутешному владельцу погибшей собаки - не тем накормил, не так накормил, зачем разрешил бегать...

«Правильное кормление собаки» - тема многочисленных исследований ветеринаров, биологов а также производителей готовых кормов. Но их мнение часто не совпадает с привычками и убеждениями владельцев собак. Зачем кормить собаку 2-3 раза в день понемногу, когда так удобно это сделать один раз и досыта?

Многие владельцы не верят в опасность большого количества овса, пшена и перловки в корме собаки и c подозрением относятся к готовому сухому корму - не может ли он так сильно разбухнуть в желудке, что это станет опасным для собаки как для голубя, объевшегося пшенной крупой?

А может быть, несмотря на указания производителя, сухие корма лучше предварительно замачивать? А не может ли внезапный переход с «домашнего» корма на готовый вызвать вздутие желудка? Одни уверены, что кормить нужно только с пола, а другие считают, что миску надо ставить на подставку. А когда лучше гулять с собакой? - Ведь многие, особенно кобели, явно выказывают такое желание сразу же после еды?

Чтобы ответить на эти и множество других вопросов, ученые Университета Purdue наблюдали за более чем 2000 собак из числа клиентов ветлечебниц. Их разделили на две группы. К первой отнесли собак, попавших в клинику со вздутием или заворотом желудка. Ко второй - собак со всеми иными причинами обращений к ветеринарам.

В обеих группах отмечали породу, возраст и вес собаки, состав кормов и режим кормления, конкретные особенности собаки (темперамент, характер), данные о здоровье ее предков, место проживания и условия ее жизни (например, частота и продолжительность прогулок), чем вакцинирована собака и поводы предыдущих обращений к врачам. После анализа собранных данных д-р Glickman и его коллеги попытались определить факторы, которые могут повысить риск bloat’а (GDV, или по-русски «заворота и расширения желудка»). И вот к каким выводам пришли американские исследователи, а также ученые из Small Animal Clinic Университета в Утрехте (Нидерланды) под руководством F.J.van Sluijs параллельно с американцами занимавшиеся этой проблемой.

Наследственность:

Хотя специфический ген, «несущий ответственность» за эту болезнь, не определен, установлена сильная наследственная связь, поскольку вероятность заворота желудка существенно возрастает если родители или близкие родственники данной собаки были подвержены этому недугу.

Темперамент, тип психики:

Исследователи опрашивали владельцев собак, доставленных в клинику с диагнозом «расширение желудка» и «заворот желудка», не было ли в течение 8 часов, предшествующих появлению тревожных симптомов, какой-либо ситуации, которая могла вызвать у собаки стресс. Оказалось, что существует определенная связь между стрессом и расширением желудка - острое расширение желудка, а также заворот чаще случались у собак, которых сами владельцы называли «боязливыми», «впечатлительными» или «нервными». Тогда как доброжелательные, доверчивые и счастливые собаки очень редко встречались среди пациентов с таким диагнозом.

Острое расширение желудка:

Исследователи опрашивали владельцев собак, доставленных в клинику с диагнозом «расширение желудка» и «заворот желудка», не было ли в течение 8 часов, предшествующих появлению тревожных симптомов, какой-либо ситуации, которая могла вызвать у собаки стресс. Оказалось, что существует определенная связь между стрессом и расширением желудка - острое расширение желудка, а также заворот чаще случались у собак, которых сами владельцы называли «боязливыми», «впечатлительными» или «нервными». Тогда как доброжелательные, доверчивые и счастливые собаки очень редко встречались среди пациентов с таким диагнозом.

Масса и телосложение:

По мнению американских исследователей, массивность собаки и ее телосложение составляют два важных фактора, увеличивающих риск заворота желудка. Массивность и «рыхлость» предопределяют слабость и растяжение связок, не способных удержать переполненный желудок в правильном положении. Что касается телосложения, то д-р Glickman и д-р Sluijs считают, что чем глубже грудная клетка и чем старше собака, тем выше риск заворота желудка в одной и той же породе, при одном и том же размере. Т.е. речь идет о соотношении глубины и ширины грудной клетки, а также о форме живота -подтянут он или свободен. Обследовали почти три сотни собак, тщательно обмеряли эти соотношения объемов, и результаты промеров подтвердили предположение - среди собак с очень большим превышением глубины грудной клетки относительно ее ширины наблюдалось в 5-8 раз больше случаев патологии, даже в пределах одной и той же породы.

Однако, с этой теорией не все согласны. Известные заводчики беговых борзых (грейхаундов и уиппетов) напоминают о том, что собаки этих пород имеют очень глубокую и относительно узкую грудную клетку, но у них очень редко бывает заворот желудка даже при резком торможении на большой скорости или при падении на трассе. Видимо, дело не только в глубине грудной клетки, но и в крепости связок, поддерживающих желудок, в особенностях выращивания и физическом состоянии собаки.

Неправильное кормление в щенячьем возросте:

Этой проблемой исследователи продолжают заниматься, поскольку обнаружилась явная связь между выкармливанием щенков у «экономного» заводчика при помощи больших объемов дешевого корма и частотой случаев расширения и заворота желудка у этих собак во взрослом возрасте.

Чаще из-за стремления сэкономить, иногда из-за невежества заводчика, отъем щенков от матери означает для них резкий переход к малопитательной и трудноперевариваемой пище, содержащей слишком много грубой клетчатки - жидкие супы из овсяных хлопьев, каши из дешевых круп, овощи. Так качество подменяется количеством. Каждодневное перенаполнение желудка щенка приводит к растяжению его стенок. Объем желудка увеличивается, аппетит тоже растет. Постепенно стенки желудка становятся дряблыми (атония), плохо сокращаются. Как правило, собаки выросшие из таких щенков съедают гораздо больше, чем может вместить нормальный желудок, и составляют основную группу риска в отношении заворота желудка.

Большие перерывы в еде:

Исследования подтвердили ранее высказывавшееся предположение, что обильное одноразовое кормление ЧАЩЕ приводит к нарушению работы желудка, чем кормление небольшими порциями несколько раз в течение дня. Д-р Glikman считает, что при одноразовом кормлении собака принимает слишком большой объем пищи. Ежедневное растяжение может привести к дряблости стенок желудка и создать основу (предрасположенность) для возможного заворота.

Спешка в еде и заглатывание воздуха: Чем быстрее собака ест, тем больше воздуха она заглатывает вместе с пищей. В норме, пищевод устроен так, что воздух не должен попадать в желудок. Но исследователи полагают, что у собак некоторых пород есть нарушения в строении пищевода, отчего заглатывание воздуха становится возможным. Так что, в завороте не всегда виновата пища или дефект желудка.

Нарушение очередности кормлений и прогулок:

Всегда считалось, что наибольшая опасность подстерегает собаку с наполненным желудком при резком торможении на бегу, при крутом повороте, в прыжке, при падении и, особенно, падении с переворотом через спину. Но исследования не подтвердили этого потому, что почти 60% собак, доставленных в клинику по поводу расширения и заворота желудка, получили его поздним вечером и даже ночью, во время сна и спокойного переваривания сытного ужина.

- разделить суточную норму еды собаки на два-три кормления;

- ограничить скорость поедания корма (система «добавки хочешь?») и кормить только с подставки, чтобы исключить заглатывание воздуха;

- если собаку кормят готовым кормом, увлажнять сухие крокеты теплой водой до полного впитывания (15-20 мин, не дольше!); (Примечание Н.А.М. - Заодно проведете тест качества корма - крокеты хорошего корма не теряют форму при набухании и не превращаются в кашу, их запах не становится неприятным и цвет не меняется);

- не кормить готовыми кормами и другими продуктами, содержащими СОЮ;

- не кормить готовыми кормами и другими продуктами, содержащими пищевые красители;

- не кормить пищей только что взятой из холодильника, не давать ничего горячего - пища и вода должны быть «комнатной» температуры;

- придя с прогулки не спешить кормить собаку - сначала нужно убедиться, что ее дыхание пришло в норму, только после этого дать ей выпить воды, сколько пожелает, а затем, когда она окончательно успокоится, накормить;

- если сразу после кормления собаки вам надо уйти из дома, лучше дать ей поесть совсем немного и отложить основное кормление до вашего возвращения, даже если это увеличит частоту кормлений в этот день;

- уезжая надолго и оставляя своих собак на попечение помощников, расписать все точно и подробно - кому какой корм и когда нужно давать, контролировать по телефону точность выполнения ваших указаний;

- уезжая вместе с собакой, не кормить перед поездкой, а в пути только понемногу поить; в дальней поездке можно кормить во время остановок, небольшими порциями и только после того, как собака успокоится и привыкнет к движению; (примечание Н.А.М. - после еды путешествующий пудель любого размера должен НЕ МЕНЕЕ ЧАСА БЫТЬ ТОЛЬКО В КОНТЕЙНЕРЕ, или транспортной клетке с ограниченным обзором - сшить чехол!);

- стараться держать собаку старшего возраста в хорошей физической форме - обрюзгшая пожилая собака подвержена большому риску заворота;

- если у вашей собаки хронические нарушения аппетита или пищеварения, следует разобраться в причинах и устранить их, иначе риск заворота желудка для нее сильно повысится;

- избегать восторженной встречи с пришедшими в дом, если собака только что поела; не стоит сразу после еды устраивать шумную возню или выводить ее гулять свободно, но степенный моцион на поводке, недалеко и ненадолго - не помешает;

- держать наготове адсорбирующие препараты (самый простой -активированный уголь), посоветоваться с ветеринаром, что давать собаке, если заметили излишнее газообразование, отрыжку или «шумное» пищеварение; (примечание Н.А.М. - и не забыть подумать, правильно ли кормите?).

И, в заключение, еще раз ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ВЗДУТИЯ/ЗАВОРОТА:

1. ВНЕЗАПНЫЕ СИМПТОМЫ ПЛОХОГО САМОЧУВСТВИЯ - СДЕРЖИВАЕМОЕ ИЛИ ПОВЕРХНОСТНОЕ ДЫХАНИЕ, ОДЫШКА, СТРАННАЯ СКОВАННАЯ ПОЗА, ОСТОРОЖНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И БЕСПОКОЙСТВО.

2. СИЛЬНОЕ СЛЮНОТЕЧЕНИЕ, БЕСПОЛЕЗНЫЕ ПОПЫТКИ СРЫГНУТЬ, БЕСПОКОЙСТВО СМЕНЯЕТСЯ ВЯЛОСТЬЮ И БЕЗУЧАСТНОСТЬЮ.

3. РАСШИРЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПОСЛЕДНИХ РЕБЕР, А ЗАТЕМ ЖИВОТА. БОЛЕЗНЕННОСТЬ ЖИВОТА ПРИ ПРОЩУПЫВАНИИ, ХАРАКТЕРНЫЙ «БАРАБАННЫЙ» ОТЗВУК ПРИ ПРОСТУКИВАНИИ ЖИВОТА С БОКОВ.

(с) Н.А.Масленникова

Составление обзора спровоцировано участившимися случаями заворота и состояний с другими диагнозами, но с последствиями, весьма напоминающими заворот, в результате которых за последнее время порода потеряла несколько великолепных собак... Для обзора использованы «AKC Gazette», «POODLE REVIEV», «POODLE VARIETY», материалы заседания Восточно-Европейской секции World Small Animal Veterinary Association (тезисы докладов, сент.1998, Москва), «Зооновости (Птичий рынок)», «Друг». Особую благодарность за помощь выражаю практикующим вет.врачам В.Хромову, Р.Фейзулловой и Н.Чуваевой, которые не жалели времени, отвечая на мои, не всегда «профессиональные», вопросы.

[yelaya]

Гастроэктазия (расширение желудка) / заворот кишок является смертельным заболеванием при условии, если немедленно не будут приняты активные поддерживающие организм меры. Хотя хирургическая операция по прежнему остается незаменимой мерой, пред- и послеоперационное интенсивное наблюдение и уход, особенно контроль при шоке и реперфузии, имеют огромное значение для успешного лечения этого заболевания. В данной статье мы не рассматриваем случаи хронического перекрута.

Введение

Первое описание состояния перекрута желудка, или гастрэктазии (болезни Бушара - заворота кишок (GDV) собак принадлежало Cadeac и было опубликовано во Франции в 1906 году. С тех пор прошло уже более 80 лет, но GDV по-прежнему остается одной из самых больших загадок и проблем ветеринарии. Необходимость предотвращения рецидива данного заболевания путем гастропексии не была осознана до 1970-х годов, и значение пред- и послеоперационного медицинского интенсивного наблюдения и ухода не было в полной мере понято до 1980-х годов. Однако, до 1990-х годов не произошло осознания значения реперфузионного повреждения. Осмысление открытий позволило ощутимо улучшить прогноз исхода данного заболевания, и на сегодняшний день уровень выживания составляет 70-80%.

Эпидемиология

Анализ симптомов 492 случаев GDV у собак, проходивших лечение в нашем госпитале с 1980 по 1985 год выявил следующее: 50% этих случаев составляют три породы собак, а именно немецкая овчарка (27%), датский дог (14%) и боксер (10%). Кроме того, были представлены и другие крупные породы, такие как бриар, доберман-пинчер и ирландский сеттер. Данное заболевание время от времени встречается и у собак мелких пород, таких как кокер-спаниель, такса, йоркширский терьер и китайский мопс. Сравнение этих значений с показателями численности госпитализированных собак позволяет предположить, что собаки пород датский дог, бриар и доберман-пинчер составляют большую часть пациентов, страдающих этим заболеванием, тогда как лабрадорский ретривер и далматский дог представлены в гораздо меньшем количестве. GDV редко встречается у собак в возрасте моложе двух лет.

Этиология заболевания

Почему происходит расширение желудка?

Диета. Хотя имеется ряд работ, посвященных исследованию роли диеты как причины возникновения GDV, не удалось обнаружить какой-либо определенный диетический режим, ответственный за данное заболевание. Не было также высказано предположения относительно того, какая диета снижает встречаемость данного заболевания. Выдвинуто предположение, что кормление один раз в день способствует гипертрофии желудка, и что желудки большего объема в большей степени предрасположены к расширению, однако мы не располагаем результатами, которые показали бы, что в этом отношении собаки, которые питаются один раз в день, представляют группу повышенного риска.

Скопление газов. Состав внутрижелудочных газов в случаях GDV примерно совпадает с химическим составом воздуха, хотя доля двуокиси углерода в них выше. Следовательно, аэрофагия (заглатывание избыточного количества воздуха), наряду с небольшим количеством газа, образующегося в процессе бактериального брожения, могла бы быть основным источником этих газов. В норме любое повышение внутрижелудочного давления вследствие скопления газов вызывает у животных отрыжку. Очевидно, при GDV этого не происходит. Поэтому основополагающим вопросом является, почему же эти животные не могут в ответ на повышение внутрижелудочного деления проявить нормальную физиологическую реакцию, такую как отрыжка, рвота или поступление газов в тонкий кишечник.

Факторы, которые влияют на отрыжку и рвоту.

Анатомические факторы. Возможно, что изменения анатомических соединений между пищеводом и диафрагмой, которые встречаются у крупных пород с глубокой грудной клеткой, могут усилить физиологические антирефлекторные механизмы и препятствовать механизму отрыгивания.

Нарушение механизма иннервации блуждающим нервом. Было показано, что нарушение иннервации блуждающим нервом пищевода в брюшной полости предотвращает рвоту или отрыжку, но, на данный момент, наличие у собак, страдающих спонтанным GDV, такого рода поражений блуждающего нерва не обнаружено.

Положение тела. Отрыжка у собак в стоячем положении происходит в пять раз чаще, чем у собак, которые лежат на левом боку. Таким образом, определенные положения тела благоприятствуют повышению давления в желудке, хотя пока не удалось установить прямой связи со встречаемостью GDV.

Нарушение механизма опорожнения желудка. Известно, что некоторые заболевания, поражающие привратник желудка, могут замедлять процесс освобождения желудка от пищи, но этого самого по себе недостаточно для того, чтобы вызвать такое заболевание как GDV. Кроме того, у пациентов, страдающих GDV, поражения привратника желудка, или пилоруса, встречаются чрезвычайно редко. Таким образом, это предполагает отсутствие показаний к профилактической хирургии для форсирования процесса освобождения желудка от пищи. Гипергастринемия в настоящее время не рассматривается как определяющий фактор.

Почему желудок поворачивается?

Растянутые, или плохо натянутые, слабые связки желудка можно отнести к этиологии GDV, но в ходе операции нормальный желудок можно легко привести в состояние заворота кишок. Селезенка также не играет никакой роли в переходе от состояния расширения к состоянию перекрута, о чем свидетельствует то, что спленэктомия не снижает частоты встречаемости GDV или частоты возникновения рецидивов.

Результаты недавних исследований позволяют предположить, что именно начальная стадия гастроэктазии вызывает смещение пилоруса и тела желудка, что и порождает состояние «позиционной нестабильности», приводящее к перекруту.

В определенных случаях использование желудочной трубки может способствовать восстановлению нормальной анатомии желудка путем облегчения процесса постепенного снижения давления, или декомпрессии. В подобных случаях рентгенографические снимки в положении на правом боку, полученные до введения желудочной трубки, могут показать наличие заворота кишок, который не выявляется в ходе последующей диагностической хирургической операции.

Последствия GDV

Респираторная функция

То, что желудок занимает значительный объем брюшной полости, приводит к патологическому давлению на диафрагму и грудную клетку. Происходит стремительное снижение насыщенности гемоглобина кислородом. Наряду сердечно-сосудистыми проблемами (см. ниже) это приводит к состоянию, которое называется генерализованная гипоксия (распространенная кислородная недостаточность)

Сердечно-сосудистая система

При GDV происходит общее ухудшение сердечной деятельности, снижение соматического давления, давления легочной артерии и кровяного потока коронарных сосудов. Вследствие механической непроходимости каудальной полой вены и воротной вены происходит венозный отток. Хотя поддерживается кровообращение по коронарным сосудам, легочной вене и мозговое кровообращение, компенсирующих механизмов и коллатерального кровообращения недостаточно для поддержания артериального давления, что приводит к быстрому развитию шокового состояния.

Происходит экскреция эндотоксинов и фактора супрессии миокарда (MDF), полипептида, который выделяется в процессе ферментативной активации, происходящей при ишемии поджелудочной железы. MDF оказывает положительное миотропное действие, вызывает висцеральную вазоконструкцию (сужение кровеносных сосудов внутренних органов) и депрессию ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Действие компенсаторных механизмов, которые функционируют под контролем симпатической нервной системы, направлено на осуществление попытки поддержания сердечной деятельности и приводит к повышению потребности миокарда в кислороде.

Повышенная потребность в кислороде, пониженная перфузия и нарушение кислотно-щелочного баланса наравне с патологией клеточной реперфузии, позволяют объяснить происхождение серьезной сердечной аритмии очевидные признаки которой могут иметь место в течении 72 часов после хирургической операции.

В большинстве случаев данные проблемы связаны с заболеванием желудочка, в частности с желудочковой пароксизмальной тахикардией. Если имеются симптомы суправентрикулярной аритмии, особенно фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), следует заподозрить наличие предшествующего заболевания сердца (такого как обширная кардиомиопатия), которое, как и в случае GDV не встречается у собак крупных пород.

Нарушение механизма свертывания плазмы крови

Рассеянное внутрисосудистое свертывание, или генерализованный тромбогеморрагический синдром, (DIC) - это нарушение механизма остановки кровотечения (гемостаза), при котором происходит одновременная активация коагуляционных и фибринолитических систем с увеличением затрат факторов свертывания и тромбоцитов. DIC может возникать спонтанно или как осложнение большого числа заболеваний, включая и GDV. Внешние проявления DIC обусловлены высвобождением тканевого тромбопластина (тромбокиназы) из участков ишемических патологических изменений органов брюшной полости.

Отдаленные последствия гипоксии: проблемы, связанные клеточной реперфузией

Транзиторная ишемия, сопровождающаяся реперфузией с насыщенной кислородом кровью, вызывает «парадоксальные» нарушения, которые известны как патологические изменения клеточной реперфузии. Такого рода заболевания обусловлены неблагоприятным воздействием супероксидных ионов и свободных радикалов кислорода (FOR). Свободные радикалы кислорода (FOR) разрушают клетки путем пероксидирования мембран, в результате чего происходит высвобождение воспалительных медиаторов. GDV является хорошей моделью ишемии и реперфузионного поражения. Патология механизма реперфузии по крайней мере отчасти обусловливает природу последнего вида поражений, затрагивающих сердце (аритмии), желудок, различные отделы кишечника и поджелудочную железу.

Органы брюшной полости

Ишемические поражения стенки желудка, сопровождающие GDV, могут усугубляться осложнениями тканевой реперфузии. Могут иметь место небольшие, локализованные зоны слизистой оболочки с недостаточной перфузией, обычно в дне и в теле желудка. Эти участки могут изъязвляться вследствие воздействия желудочных кислот. Послеоперационные нарушения подвижности желудка могут сохраняться на протяжении десяти дней.

Спленомегалия (мегалоспления или стойкое увеличение селезенки) следует за компрессией задней полой вены при GDV, а в воротной вене происходит скопление крови в висцеральном капиллярном русле. Время от времени могут наблюдаться разрывы сосудов или тромбоз селезеночных вен, что приводит к гемоперитонеуму. Реже селезенка также может подвергаться вращению вокруг своей ножки (что приводит к GDV и перекруту селезенки, которые являются показаниями к спленэктомии) или разрыву вентрального отдела большого сальника.

Недостаточная перфузия печени приводит к уменьшению просветов грам-отрицательных эндотоксинов, что в последствии снижает характеристики сердечной деятельности и повышает периферическое депонирование крови. Пониженная перфузия и застой крови в капиллярах в дальнейшем ставит под угрозу функцию печени, почек, селезенки и других внутренних органов.

Лечение GDV

Лечение GDV можно разделить на три фазы:

* Предоперационное лечение, часто неотложная помощь, декомпрессия и стабилизация.

* Хирургическая коррекция заворота кишок и предотвращение рецидива.

* Послеоперационное наблюдение.

Предоперационное лечение, часто неотложная помощь, декомпрессия и стабилизация.

Важнейшими стадиями, направленными на стабилизацию, являются прекращение вхождения в шоковое состояние, снижение давления в желудке и предотвращение аритмии брюшной полости (Таблица 1). Решение о проведении восстановительной операции будет базироваться на реакции на данный исходный протокол.

Хирургическая коррекция заворота кишок и предотвращение рецидива.

Направление перекрута. В подавляющем большинстве случаев пилорус перемещается справа налево. В некоторых случаях он продолжает вращаться до тех пор, пока не окажется в левом дорсальном положении, вблизи грудной клетки. Затем дно и тело желудка двигаются дорсально в противоположном направлении до правой брюшной стенки. Степень перекрута, таким образом, варьирует от 90° до 360°. Если вскрытие брюшной стенки показывает, что желудок покрыт большим сальником, подтверждается диагноз перекрута и показание к репозиции. Периоперационная гастротомия для опорожнения желудка не показана, хотя введение желудочной трубки (нестерильным ассистентом) дает возможность удалить из желудка остатки содержимого.

Расправление (репозиция) заворота кишок. Хирург становится справа от пациента и своей правой рукой в левом боку прощупывает пилорус и 12-перстную кишку. Он возвращает их в позицию лапаротомического разреза, двигая в вентральном и сагиттальном направлении. В большинстве случаев в процессе проведения этой репозиционной операции селезенка сама следует за желудком. В тех случаях, когда гастроэктазия по-прежнему значительна в области отверстия брюшной полости, расправление невозможно. В таких случаях необходимо орально вводить желудочную трубку и проводить желудочную пункцию. Во избежание рефлюкс-эзофагита (воспаления пищевода) в заключение хирургической операции проводится промывание пищевода сильной струей.

Если оказывается, что участки желудочной стенки поставлены под серьезную угрозу, может потребоваться частичная резекция желудка. Слизистая оболочка желудка характеризуется очень высокими метаболическими потребностями и обычно для удовлетворения ее метаболических нужд требуется 80% всей желудочной перфузии. Поставленное под угрозу кровоснабжение и локальная ишемия имеют для слизистой оболочки тяжелейшие последствия. Оценку жизнеспособности елудка необходимо отложить на несколько минут после коррекции заворота кишок, поскольку может происходить спонтанная регрессия многих поражений, связанных с ишемией и гиперемией. Оценку жизнеспособности желудка лучше всего проводить невооруженным глазом, поскольку интраоперационное внутривенное введение флюоресцинового красителя позволяет получить лишь слабую картину наличия перфузии слизистой оболочки желудка. Широкораспространенное, прощупываемое истоньшение стенки желудка также является признаком необратимых некротических поражений слизистой оболочки, которые требуют проведения гастроэктомии.

Оценка жизнеспособности слизистой оболочки желудка. Визуальная оценка цвета и толщины стенки, степени тромбообразования и повреждения сосудов позволит прийти к решению относительно применения резекции желудка.

Изменение цвета на розовый, красный, темно-красный или черный на участке менее 2 см в диаметре позволяет предположить наличие обратимого венозного нарушения и не является основанием для проведения резекции желудка. Серая или зеленая окраска серозной оболочки является признаком локальной необратимой ишемии с проблемами, связанными с артериальными или венозными сосудами, и в этих случаях показана частичная резекция желудка.

Гастроэктомия необходима приблизительно в 10% случаев GDV. Заболеваемость и летальность исхода болезни высоки, поскольку необходимость частичной резекции желудка является показателем серьезности ишемии у пациента.

Использование непрерывных швов снижает заболеваемость, связанную с наложением швов на безжизненный орган.

После обычного тщательного выполнения автором разрезов при резекции желудка с помощью Лемберта следует наложение шва Кушинга. Гастропексия играет очень важную роль, поскольку частота рецидивов у животных, которых лечили без гастропексии, составляет примерно 70-80%. Следует обратить внимание на то, что хотя гастропексия предотвращает заворот кишок, она не может предотвратить будущую гастроэктазию. Существует ряд методик, которые можно использовать для фиксирования желудка и предотвращения заворота кишок, включая антральный пексис на правом боку, который чаще всего практикуется; простая гастропексия; гастропексия мышца-мышца; гастростомическая трубка и околореберную гастропексию.

Методика гастропексии мышца-мышца. Производится разрез серозной оболочки и желудочной мышцы на уровне полости пилоруса, на середине между большой и малой кривизнами. Слизистая не должна быть надрезана. Выполняется косой разрез правой стенки желудка, параллельный разрезу желудка; разрез начинается на париетальной брюшине и проникает внутрь фасции и внутренней косой мышцы живота. Он располагается в соответствии с нормальным положением пилорус. Полость пилоруса пришивается к мышце с использованием простого шва "край к краю", который выполняется при помощи синтетического шовного абсорбируемого материала, такого как полигликоевая кислота. В зависимости от анатомического положения желудка и диафрагмы шов может поддерживаться одиннадцатым и двенадцатым ребрами. Перед закрытием брюшной полости большое значение имеет тщательное обследование других органов. В то время как простая спленомегалия не является показанием к спленэктомии (удалению селезенки), частичная или общая спленэктомия показана в случаях необратимых ишемических поражений данного органа, которые могут последовать за перекрутом селезенки вокруг ее ножки. Следует провести визуальный анализ по всей длине отделов кишечника, поджелудочной железы и мочевого пузыря на наличие признаков повреждения.

Послеоперационное наблюдение

1. Кислородная терапия продолжается до полного прихождения в сознание и пока не остается никаких патологических нарушений сердечной деятельности. Назальную трубочку можно оставить на прежнем месте на несколько дней.

2. Наблюдение за сердечно-сосудистой и респираторной деятельностью обязательно. Каждый час должен проводиться анализ капиллярного восполнения, аускультации сердечной деятельности, периферического пульса и прослушивание звуков дыхания. Частота сердцебиений более 190 ударов в минуту может быть признаком аритмии, поэтому необходимо тщательное наблюдение. Мониторинг аритмии следует проводить так, как указано выше, посредством обеспечения хорошей перфузии и насыщения кислородом тканей и путем приема соответствующих лекарственных препаратов, оказывающих антиаритмическое действие, таких как лидокаин. После выздоровления от GDV может быть полезно принимать априндин (3-5 мг/кг/день три-четыре раза перорально).

3. После завершения операции гастроназальную трубку оставляют на прежнем месте. Необходимо проводить регулярную аспирацию трубочки для обеспечения того, чтобы желудок оставался пустым для гарантии постоянной декомпрессии желудка и во избежание стимулирования поджелудочной железы.

4. Посредством постоянного катетера проводят контроль мочевыводящей функции на протяжении 24 часов.

5. Каждый час обследуют линию разреза. Если наблюдается гематома или кровотечение, устанавливают время кровотечения и проверяют гемостаз, поскольку в послеоперационный период может наступить генерализованный геморрагический синдром (DIC). Если есть какие-либо сомнения, следует прибегнуть к переливанию крови.

6. Каждые четыре часа проверяют гематокритное число, содержание белков и сахаров в крови и каждые 24 часа в течение первых 48 часов после операции проводят построение графика изменения ионной концентрации.

7. В зависимости от результатов биохимических тестов может проводиться медикаментозное лечение с использованием препаратов идентичных тем, которые применялись перед операцией.

8. Пищу можно давать как только животное сможет ее усваивать. Если собака не может питаться, тогда пищу следует вводить через гастроназальную трубку.

Протокол госпитализации для случаев заболевания GDV

1. Госпитализация:

* Наблюдается ли у животного признаки респираторного дистресс-синдрома (дыхательной недостаточности)? В случае положительного ответа следует прибегнуть к интубации через трахею или использовать кислородную маску.

* Поставьте два внутривенных катетера крупного диаметра.

* Неотложная чрескожная декомпрессия. Пункция желудка с помощью иглы после быстрого наложения зажимов или скобок на данный участок и применения антисептиков в момент максимальной гастрэктазии (избегая селезенки).

* Инфузии:

o в случаях тяжелого гиповолемического шока: 7,5% гипертонический раствор NaCl, 5 мл/кг, с или без декстрана.

o в случае умеренного шока: раствор Рингера, 60-90 мл/кг в течение первого часа.

* Провести оценку состояния системы кровообращения методом мониторинга капиллярного восполнения, анализа цвета мембраны и периферического пульса. Оценку кровяного давления полезно проводить согласно принципу Доплера, если это возможно. Отрегулируйте соответствующую скорость вливания жидкости.

2. Медикаментозная терапия

* Кортикостероидные гормоны: метилпреднизолон 30 мг/кг IV в случаях тяжелого шока. (Но: обратите внимание на то, что они замедляют обновление эпителиальных клеток желудка, поэтому их применение не должно входить в правило.)

* антацид: ранитидин 3 мг/кг IM или циметидин 10 мг/кг IV 3 раза в день

* Метоклопрамид: 0.3 мг/кг IМ (В СЛУЧАЕ ЗАВОРОТА КИШОК ПРОТИВОПОКАЗАН).

* Антибиотики: цефалоспорины / цефазолин 40 мг/кг IV.

* Лидокаин 2-4 мг/кг IV (стабилизирует слизистую оболочку желудка и сердечную мышцу; рекомендуется некоторыми авторами).

3. Клиникопатологические данные

* Проба крови: гематокритное число, белки, моча, критическое содержание сахара в крови (построение диаграммы изменения ионной концентрации не столь неотложно).

* N.B. В случае тяжелого шока необходимо повторять измерение гематокритного числа, содержания белков и сахаров в крови каждый час.

4. Рентгенографические исследования.

5. Желудочная трубка:

Введение желудочной трубки на данной стадии позволяет эффективно снизить давление в желудке. Используйте хорошо смазанную трубку крупного диаметра. Если пациент находится в сознании, его необходимо успокаивать или провести анестезию.

6. Мониторинг - предоперационная интенсивная терапия:

После интубации следует начинать интенсивную терапию с целью стабилизации пациента и достижения хорошей перфузии тканей. Уход в данных случаях обеспечит оптимальные условия для успешного хирургического лечения.

* Назальная кислородная терапия. Введение увлажненного кислорода.

* Наблюдение за сердечно-сосудистой и респираторной деятельностью организма пациента. Постоянное подсоединение монитора ЭКГ, прослушивание грудной клетки, мониторинг времени капиллярного восполнения и контроль за пульсом каждый час. Лечение аритмии после обеспечения хорошего снабжения тканей кислородом и достаточного объема крови. Выбор препаратов с наименьшим негативным инотропным действием, таких как априндин (3-5 мг/кг ежедневно); в критических случаях благоприятное воздействие оказывает применение препарата лидокаина в дозах 2-4 мг/кг в форм внутривенного болюса.

7. Контроль за функцией желудка - предоперационное введение гастроназальной трубки предотвращает дальнейшую дилатацию

(с) WALTHAM FOCUS, том 4 № 3 1994г.

Gilles Dupre, Jean-Philippe Corlouer, Клиника Фрегис, Париж.

http://vets.al.ru/doc/vet/vet_doc/vf43/gdv.html

Изменено 23 октября 2009 пользователем yelaya

[Людмила]

Настя, большое спасибо за статьи!

А иллюстрации к ним есть какие-нибудь?